Neurorrehabilitación cognitiva en la Esclerosis Múltiple

Hasta el 65% de las personas con Esclerosis Múltiple (EM) presentan déficits cognitivos caracterizados por la afectación de la memoria episódica, la atención sostenida, una reducción de la fluencia verbal y una disminución en la velocidad de procesamiento(1). Entre los factores que pueden favorecer su aparición encontramos la edad, determinados fármacos (sedantes, antidepresivos), la fatiga o los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión(2).

Existen dos formas de abordar los problemas cognitivos en la EM: el tratamiento farmacológico, mediante los fármacos modificadores de la enfermedad o a través del tratamiento sintomático, y el tratamiento no farmacológico(3), cuyas intervenciones se centran en la neurorrehabilitación y en la rehabilitación física.

La neurorrehabilitación es un proceso complejo que busca mejorar la recuperación de las lesiones del sistema nervioso y minimizar o compensar las alteraciones funcionales derivadas de las mismas. Habitualmente la rehabilitación cognitiva suele ser una combinación de distintas técnicas con una cierta mejora en la atención y en la memoria verbal, inmediata y diferida. No obstante, los estudios realizados en personas con EM demuestran la enorme dificultad para cuantificar de forma objetiva el beneficio real de estrategias de intervención en las que intervienen múltiples factores(4).

Existen diversas herramientas en la rehabilitación neuropsicológica que pueden ayudar a las personas con EM y deterioro cognitivo. Por un lado, la Autogeneración, que muestra cómo aquellos elementos autogenerados por un individuo son recordados con más precisión que los elementos presentados por otra persona. La intervención generada mejora la memoria, el proceso de aprendizaje, el estado funcional, el estado de ánimo y la calidad de vida(5,6). Combinando el aprendizaje autogenerado con una estrategia de aprendizaje espaciado, en la que los ensayos de aprendizaje se extienden a lo largo del tiempo, puede proporcionar un beneficio añadido en la memoria inmediata y a largo plazo(7). Finalmente, mediante la recuperación de la práctica(8) se pone a prueba la capacidad para recordar conceptos ya aprendidos, mejor que volver a estudiarlos. 

La estimulación repetitiva, con el apoyo de los programas informáticos, constituye un tipo de terapia actual capaz de mejorar diversas tareas cognitivas como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas o la velocidad de procesamiento cerebral. Últimamente están apareciendo programas específicos orientados a la disfunción cognitiva en la EM en forma de plataformas online; que permiten a la persona realizar sesiones de rehabilitación cognitiva desde su domicilio trabajando diferentes áreas como por ejemplo el lenguaje, las praxias, la cognición, las habilidades visuoespaciales, entre otras.

La progresión de la EM supone una situación de estrés crónico para las personas, con un empeoramiento neurocognitivo y una disminución de la reserva cerebral, por afectación no solo del área cortical sino de estructuras cerebrales más profundas como el sistema límbico. Las conexiones entre el lóbulo frontal y la amígdala se deterioran dando lugar a alteraciones en el control de las emociones y, entre ellas, la depresión(9). Considerando la compleja interacción entre la disfunción neurocognitiva y la susceptibilidad a la depresión de estas personas, podría considerarse la combinación entre psicoterapia y rehabilitación neurocognitiva como un modo de optimizar el tratamiento farmacológico, que con frecuencia se emplea para los síntomas depresivos en la EM.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser eficaz en la regulación de los circuitos prefrontales, disminuyendo las reacciones negativas(10). Así mismo, es capaz de corregir la atención y la percepción negativa frente a los retos diarios, adaptando los pensamientos negativos que originaron el estado de ánimo depresivo. La TCC puede ayudar a afrontar el deterioro cognitivo progresivo de un modo más práctico y objetivo, disminuyendo el nivel de estrés. El entrenamiento cognitivo, además, potenciará los beneficios de la TCC facilitando un feed-back positivo para la persona, mejorando su autonomía(11). El problema radica en la ausencia de ejercicios bien establecidos para las personas con EM, por ser un desorden con una gran variedad de perfiles neuropsicológicos, lo que obliga a individualizar cada caso.

Finalmente, el ejercicio físico se relaciona de forma positiva con una mejora cognitiva, al favorecer los procesos de neuroprotección, neuroplasticidad y neurorregeneración(12,13). La actividad física es un aspecto clave en la promoción de la salud, con un impacto positivo en el deterioro funcional y en la calidad de vida. Ahora bien, los resultados de los estudios en el ámbito de la EM son muy limitados. Por un lado, los estudios transversales evidencian la asociación entre la actividad física y la mejora en la velocidad de procesamiento verbal, el aprendizaje verbal, la memoria y las puntuaciones en las funciones ejecutivas(14,15). Por otro lado, cabe plantearse si la afectación cognitiva puede influir negativamente en la capacidad para realizar ejercicio físico, o si el ejercicio físico puede afectar las funciones cognitivas de este tipo de personas. O bien otros factores, como la discapacidad acumulada o la capacidad para andar, la presencia de depresión o de fatiga, que pueden alterar los resultados. El tipo de estudio, el tamaño muestral, los distintos tipos de intervenciones (yoga, ejercicios aeróbicos o de resistencia), la frecuencia o la duración de la estrategia valorada son otros factores que pueden influir en los resultados(16). 

Controlar factores basales como el estado de la función cognitiva, la discapacidad, la presencia de depresión o de fatiga, así como definir los parámetros del ejercicio físico a realizar (tipo, intensidad, duración o frecuencia) son importantes en el desarrollo de estudios. En términos generales, las recomendaciones van dirigidas a realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada, en entrenamientos entre 30-45 minutos, de 2 a 4 veces por semana y en períodos de no menos de 6 meses(17).

Referencias: 

1. Miller E, Morel A, Redlicka J, Miller I, and Saluk J. Pharmacological and non-pharmacological therapies of cognitive impairment in multiple sclerosis. Current neuropharmacology 2018; 16: 475 – 483.
2. Minden SL, Feinsten A, Kalb RC. Evidence-based guideline: assessment and management of psychiatric disorders in individuals with MS: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurol 2014; 82: 174 – 181.
3. Kalb R, Beier M, Benedict T, Charvet L, Costello K, Feinstein A et al. Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Mult Sclerosis J 2018;24: 1665 – 1680.
4. Rosti-Otajärvi EM, Hämäläinen PI. Neuropsychological rehabilitation in multiple scle: rosis. Chocrane Database Syst Rev 2014; 2: CD – 009131.
5. Goverover Y, Chiaravalloti N, Genova H, et al. A randomized controlled trial to treat impaired learning and memory in multiple sclerosis: The self-GEN trial. Mult Scler 2018; 24: 1096–1104.
6. Goverover Y, Chiaravalloti ND and Deluca J. Task meaningfulness and degree of cognitive impairment: Do they affect self-generated learning in persons with multiple sclerosis? Neuropsychol Rehabil 2014; 24: 155–171.
7. Goverover Y, Basso M, Wood H, et al. Examining the benefits of combining two learning strategies on recall of functional information in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 17: 1488–1497.
8. Sumowski JF, Chiaravalloti N and Deluca J. Retrieval practice improves memory in multiple sclerosis: Clinical application of the testing effect. Neuropsychology 2010; 24: 267–272.
9. Gross JJ. Handbook of emotion regulations. 2nd ed. New York, NY: Guildford Press 2013.
10. Wang T, Huang X, Huang P, Li D, Lv FZhang Y et al. Early-stage psychotherapy produces elevated frontal white matter integrity in adult major depressive disoreder. PloS One 2013; e63081.
11. Dobson KS. Handbook of cognitive-behavioural therapies. 3ed ed. New York. NY: Guildford Press 2009.
12. White LJ, Castellano V. Exercise and brain health – implications for multiple sclerosis: Part I – neuronal growth factors. Sports Med 2008; 39: 91 – 100.
13. White LJ, Castellano V. Exercise and brain health – implications for multiple sclerosis: Part II – inmune factors and stress hormones. Sports Med 2008: 38: 179 – 186.
14. Vanner EA, Block P, Christodoulou CC et al. Pilot study exploring quality of life and barriers to leisure-time physical activity in persos with moderate to severe multiple sclerosis. Disabil Health J 2008; 1: 58 – 65.
15. Beier M, Bombardier CH, Hartoonian N et al. Improved physical fitness correlates with improved cognition in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 1328 – 1334.
16. Morrison JD, Mayer L. Physical activity, and cognitive function in adults with multiple sclerosis: an integrative review. Disabil Rehabil 217; 39: 1909- 1920.
17. Latimer-Cheung AE, Martin Ginis KA, Hicks AL et al. Developpment of evidence-infomred physical activity guidelines for adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2013: 94: 1829- 1836.

Mª Elena Toribio Díaz. Neuróloga