Hay una larga historia sobre el interés de la actividad física (AF) como un enfoque comportamental para el manejo de las consecuencias de la esclerosis múltiple (EM).
Este interés se basa en el reconocimiento de que la rehabilitación (como terapia que promueve la práctica del ejercicio) es el único enfoque efectivo para restaurar la función en EM. Otros investigadores han especulado que la AF es el enfoque no farmacológico más efectivo para el manejo de los síntomas de la EM, aunque algunos investigadores discrepan de tal afirmación basada en una cantidad insuficiente de estudios y una pobre calidad en la investigación. Tal interés, sin embargo, refleja la importancia de identificar los enfoques que puedan ayudar en el manejo de los síntomas y la funcionalidad del afectado de EM. Incluso hay algunas especulaciones de que la AF podría ejercer un efecto modulador de la enfermedad en la EM.
Más de 50 ensayos clínicos han examinado los beneficios de la AF en personas con EM; estos estudios se han centrado en la práctica de ejercicio, aunque hay nuevas evidencias sobre los beneficios de un estilo de vida que incluye la AF en EM. Se han realizado numerosas revisiones de la literatura y revisiones meta-analíticas de aquellos ensayos clínicos que tienen en cuenta un resumen principal de los beneficios de la AF en personas con EM que son en gran parte ambulatorias (EM de grado leve o moderado), sin embargo no hay evidencia suficiente en relación con los beneficios en las personas con EM no ambulatorias. Las revisiones indican que la AF está asociada con mejoras en el acondicionamiento físico relacionado con la salud, el equilibrio, los síntomas de fatiga y depresión, la función de la marcha y la calidad de vida (CDV). Los investigadores han examinado los efectos de la AF en otros resultados como en las células inmunitarias periféricas, los factores neurotróficos periféricos, la cognición y la participación en grupo, pero la evidencia en esas áreas es mínima e inconclusa.
Los investigadores han generado un gran número de evidencias en lo concerniente a la AF y a la EM, pero hay todavía un trabajo considerable por hacer. El presente artículo aporta las 10 mejores preguntas de investigación sobre la AF y la EM.
1. ¿Es la actividad física un comportamiento modificador de la EM?
Existe tanto entusiasmo como escepticismo sobre el hecho de que la AF sea un comportamiento modificador de la enfermedad en EM. Por un lado, la evidencia de los efectos modificadores de la enfermedad de la AF abre la puerta a la selección de un comportamiento sobre un agente farmacológico para el manejo de la fisiopatología de la EM y de su progresión. Por otro lado, la falta de evidencia de un efecto modificador de la enfermedad de la AF no socava la importancia de este comportamiento para manejar las consecuencias de la EM.
2. ¿Cuáles son los beneficios de la actividad física para las personas con EM?
Son muchos los beneficios de la AF en la EM. Estos beneficios incluyen: mejoras en el acondicionamiento cardiorespiratorio, mantenimiento y/o aumento de la fuerza muscular, promoción de la marcha, mejor control postural, reducción de la fatiga, menores índices de depresión y aumento de la calidad de vida. La investigación que apoya los beneficios de la AF en EM mencionados anteriormente es prometedora, pero adolece de algunas limitaciones: descripciones pobres de las muestras y la inclusión de muestras sin evidencia de una elevada sintomatología (por ejemplo, fatiga severa o trastorno depresivo mayor) o disfunción (por ejemplo, dificultad en la marcha); la consideración de una gama limitada de síntomas de la EM; no centrarse en ensayos de efectividad comparativos; no incluir un adecuado seguimiento; y no examinar los efectos de la AF en la salud cerebral (neuroprotección y neuroreparación).Esto crea dos problemas principales: Primero, no conocemos la verdadera magnitud del efecto de la AF en los resultados con personas con EM. Segundo, no conocemos si la AF puede realmente combatir clínicamente los problemas principales de la EM. Por ejemplo, las personas con EM que padecen fatiga severa podrían no beneficiarse de la AF, incluso algunos investigadores han sugerido que la AF podría empeorarla en estas personas.Es necesaria investigación que establezca si las mejoras asociadas con la AF en EM son clínicamente significativas. Si los efectos de la AF no superan un umbral de relevancia clínica, tendría implicaciones directas en el diseño de una AF de mayor impacto en la EM.
3. ¿Cuál es la prescripción óptima de actividad física para las personas con EM?
Los investigadores han aplicado estándares internacionales para el desarrollo de unas pautas y han creado unas normas para la AF basadas en la evidencia en personas con EM. Estas normas indican que los adultos con EM que tienen una discapacidad leve o moderada deberían comenzar con 30 o más minutos de actividad aeróbica a intensidad moderada dos veces por semana y ejercicios que entrenen la fuerza de los grupos musculares mayores dos veces a la semana. Aunque este es un excelente primer paso, aún queda mucho camino por recorrer y algunas preguntas sobre la prescripción de AF. Por ejemplo, los investigadores deberían confirmar que las pautas para la AF son realmente apropiadas para mejorar los resultados en la EM.Los componentes principales para la prescripción de la AF incluyen la frecuencia, la intensidad, el tiempo y el tipo de AF. Por ejemplo, ¿hay una duración óptima o tipo de AF que maximice la reducción de la fatiga? ¿Deberían los participantes dedicarse a la AF en varios períodos más cortos en comparación con un período más largo para maximizar los resultados sintomáticos?La intensidad de la AF, particularmente del ejercicio aeróbico, es un elemento importante en la programación de AF en EM. Los investigadores deberían examinar directamente si distintas intensidades de ejercicio aeróbico ligero, moderado y vigoroso muestran resultados comparables para los síntomas pero con diferentes grados de carga térmica. Podrían tener en consideración los entrenamientos con intervalos de alta intensidad y sus beneficios comparados con el ejercicio aeróbico continuo estándar.
4. ¿Cuáles son las cuestiones de seguridad relacionadas con la actividad física en las personas con EM?
¿Durante mucho tiempo ha existido una gran preocupación sobre la seguridad de la AF en las personas con EM. A menudo se las advertía en contra del ejercicio basado en la noción de una potencial exacerbación de la enfermedad y un empeoramiento de los síntomas. Aún existe cierta incertidumbre sobre su seguridad. Un artículo reciente aportó un análisis sistemático de episodios adversos (EA) que se presentaron en pruebas controladas aleatorias sobre entrenamiento con ejercicios en EM. El EA más común asociado al entrenamiento con ejercicios fue dolor de espalda y articular. En general, el riesgo de EA con ejercicios fue comparable con el presentado en la población sana. Esta evidencia debería reducir la preocupación sobre la seguridad de la AF en EM, y además apoya las recientes afirmaciones de que el ejercicio es una intervención segura sin efectos secundarios ni EA serios.Sin embargo, el estudio y reporte de los EA asociados a la AF puede ser mejorado y extendido. Será importante para entender el verdadero alcance de los efectos secundarios asociados con la AF en EM. También se necesita investigación sobre los riesgos de la AF durante un brote. ¿La AF empeora los brotes o quizás mejore el brote y sus manifestaciones sintomáticas?
5. ¿Qué características de las personas con EM se modifican mediante los beneficios de la actividad física?
¿La evidencia actual es aplicable para la mayoría de las personas con EM (ya sea EM remitente-recurrente o EM con discapacidad leve o moderada). Sin embargo, hay muy poco conocimiento sobre los beneficios de la AF entre aquéllos que padecen EM con curso clínico progresivo y discapacidad severa. Estas dos características clínicas de la EM son aparentemente insensibles a las terapias actuales modificadoras de la enfermedad que en cambio sí funcionan en la EM remitente-recurrente y en las discapacidades menos severas, reflejando presumiblemente diferencias en los procesos fisiopatológicos de la enfermedad.Por lo tanto, hay dos razones para examinar la AF en las personas con EM de curso progresivo y discapacidad severa. La primera razón es que las personas con estas características clínicas son insensibles a las actuales terapias modificadoras de la enfermedad y requieren de enfoques alternativos para retrasar y posiblemente revertir los efectos de la EM. La segunda razón es que el estudio de la AF a lo largo de diferentes características clínicas podría arrojar luz en los posibles mecanismos fisiopatológicos de los beneficios de la AF en la EM.El estudio de adultos ancianos con EM representa una oportunidad para examinar los beneficios de la AF en personas que experimentan el envejecimiento unido a una enfermedad crónica. Hasta la fecha, la investigación que evalúe la AF como una intervención para adultos ancianos con EM es mínima pero debería ser un foco de atención para futuros esfuerzos, en particular si consideramos la carga para la salud que supone el envejecimiento unido a la EM.
6. ¿Qué variables explican la práctica de actividad física en personas con EM?
Hoy en día hay evidencia sobre los beneficios de la AF en EM, aunque sólo un porcentaje pequeño de personas con EM alcanzan los niveles saludables recomendados de AF necesaria para obtener sus beneficios. Además, los niveles de AF son más bajos en las personas con EM que en los que no la tienen o en cualquier otra enfermedad crónica, y hay un descenso lineal en los niveles de AF a lo largo del tiempo en pacientes con EM remitente-recurrente. Esto subraya la importancia de la identificación de las variables que podrían explicar la variación de los niveles de AF entre las personas que tienen EM.Existen algunas categorías definidas de los determinantes de la AF que podrían ser evaluadas en personas con EM. Estas categorías incluyen características demográficas (sexo), clínicas (tipo de EM o nivel de discapacidad), comportamentales (dieta o autocontrol), psicológicas (autoeficacia o disfrute), sociales (apoyo familiar o de amigos), ambientales (seguridad o acceso ambiental) y de la AF (modo o intensidad). Los investigadores podrían evaluar las variables de estas categorías para explicar la diferencia de la AF en la EM.Los investigadores deberían asumir y analizar los modelos teóricos para explicar los patrones de AF en EM. Esto es importante dado que un modelo teórico elaborado y bien definido identifica: (a) las variables importantes que predicen el comportamiento y (b) los mecanismos u objetivos para cambiar dichas variables. El estudio principal de la teoría es esencial para diseñar y conformar las intervenciones comportamentales más efectivas para incrementar la AF en la EM.
7. ¿Cuáles son las intervenciones comportamentales efectivas para un cambio en la actividad física en las personas con EM?
La promoción y mantenimiento de la AF puede realizarse a través de intervenciones comportamentales que motiven a las personas sedentarias e inactivas físicamente para que reduzcan sus actividades sedentarias y se involucren en actividades físicas que logren o sobrepasen las pautas de salud pública. Tales intervenciones en la AF deberían estar basadas en modelos teóricos consolidados y enseñar a las personas las habilidades, técnicas, recursos, y estrategias para modificar y auto-regular los comportamientos sedentarios y de AF.Un grupo de investigadores ha llevado a cabo una serie de ensayos clínicos en fase I y II con una muestra relativamente pequeña para analizar la eficacia de una intervención comportamental realizada a través de Internet basada en la teoría social cognitiva (TSC) para incrementar la AF entre personas con EM ambulatorias. Indudablemente, hay otros abordajes para diseñar y distribuir las intervenciones comportamentales en la EM (…) y esto será un camino importante para la investigación futura que traslade la AF de los escenarios supervisados al mundo real.
8. ¿Cómo trasladamos la investigación de la actividad física en práctica cínica en EM?
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de las intervenciones de la AF en personas con EM cuando son evaluadas en el marco de un laboratorio supervisado con un equipo de investigadores cualificado. Esta evidencia ha dado lugar a pautas de AF que son aplicables para la mayoría de las personas con EM. Hasta ahora hay pocos ensayos de efectividad para las personas con EM. Esto recalca los retos de poner en marcha programas de AF a nivel comunitario y clínico.Hay algo de acuerdo en que la divulgación podría conseguirse a través de la educación de los profesionales sanitarios sobre (a) los beneficios de la AF, (b) las estrategias comportamentales para maximizar su cumplimiento, y (c) pautas para la AF y sus beneficios en EM. Con este objetivo, una posible estrategia para maximizar la divulgación es la interacción entre las personas con EM y los profesionales sanitarios.Los investigadores deberían explorar dos preguntas globales aunque interrelacionadas: ¿Qué quieren y necesitan los pacientes de los profesionales en cuanto a consejo, apoyo y recursos para participar en el ejercicio y la AF? ¿Qué recursos demandan los profesionales para alcanzar lo que quiere y necesita el paciente en cuanto a consejo, apoyo y recursos para participar en el ejercicio y la AF? Este enfoque representa un camino para trasladar la promoción de la AF a la práctica clínica del cuidado de la EM y para superar la transición entre la rehabilitación y la AF en la comunidad.
9. ¿Cuál es el papel del comportamiento sedentario en personas con EM?
La mayoría de las investigaciones sobre el comportamiento sedentario se han centrado en la población general sin enfermedad crónica con una mínima investigación sobre el comportamiento sedentario en adultos con enfermedades progresivas que terminen con problemas de movilidad como la EM. La expresión clínica de la EM y la discapacidad asociada podría incrementar la tasa de comportamiento sedentario en personas con EM y más adelante exacerbar la enfermedad y su progresión, basado en un incremento de las tasas de comorbilidad.Encontramos pocos estudios que hayan examinado el comportamiento sedentario en EM. Uno de ellos (…) indicaba que, de media, el 80% de las horas de vigilia del día se pasaban inactivas, lo que se traduce en unas 8 horas de tiempo sedentario al día en personas con EM. Otro estudio (…) reseñaba que aquellas personas que pasan mayor número de horas sentadas tenían una peor discapacidad y desempeño al caminar pero no peores funciones cognitivas.Se puede conseguir mucho a través del estudio del comportamiento sedentario en EM. Esto incluye medidas, epidemiología descriptiva, predictores, consecuencias e intervenciones comportamentales.
10. ¿Cuál es la medida óptima de la actividad física en personas con EM?
Ha habido grandes avances en la medición de la AF en las personas con EM durante la última década, pero aún quedan muchas preguntas sin contestar.Todavía no tenemos un sistema de medición ideal u óptimo que sea universalmente aceptado e invariable/equivalente en las mediciones para las personas con EM. Este sistema es necesario para la estandarización de los estudios y prácticas clínicas que suceden en todo el mundo y que permitirían la comparación significativa de los valores. También hay un conocimiento limitado del sensor de movimiento “correcto” para medir la AF en la EM (hay muchos que pueden dar una precisión comparable) y no sabemos si hay un lugar del cuerpo preferible donde colocar el dispositivo para maximizar el cumplimiento de las instrucciones de uso por los participantes así como la obtención de datos precisos.También es necesaria investigación sobre la medida ideal para cuantificar la AF en la EM. Por ejemplo, ¿hay una relevancia clínica y de salud pública para la recomendación de los 10.000 pasos al día en EM? ¿Deberíamos centrarnos en el volumen (minutos totales) o la estructura (número de períodos de 10 minutos) de la AF de moderada a vigorosa acumulada durante un día? ¿Es la medida de los equivalentes metabólicos (MET) una medida significativa para los resultados en EM y varía según los niveles de discapacidad teniendo en cuenta las diferencias en costes energéticos del movimiento? ¿Necesitamos asignar diferentes valores MET para las AF basadas en el nivel de discapacidad? La medida de la AF ha avanzado considerablemente durante la pasada década, pero queda un espacio considerable de mejora y esto será esencial para abordar las otras 10 preguntas relativas a la AF en la EM.
Resumen traducido del artículo:Motl, R. W., Learmonth, Y. C., Pilutti, L. A., Gappmaier, E., & Coote, S. (2015). Top 10 research questions related to physical activity and multiple sclerosis. Research quarterly for exercise and sport, 86(2), 117-129.
Disponible en: www.researchgate.net/publication/275046411_Top_10_Research_Questions_Related_to_Physical_Activity_and_Multiple_Sclerosis