Aunque sabemos que las personas con Esclerosis Múltiple (EM) pueden sufrir tanto afectación cognitiva como motora, generalmente, se tiende a tratar dichos déficits de manera independiente. Sin embargo, la interferencia entre tareas cognitivas y motoras es bien conocida (1).
La Tarea Dual (TD, doble tarea o dual tasking) consiste en realizar dos tareas con fines independientes y no relacionadas entre sí, al mismo tiempo. Se pueden combinar tanto dos tareas motoras (un deporte como el paddle surf, en el que debes mantenerte sobre una tabla, mientras utilizas un remo para impulsarte) como una tarea cognitiva y otra motora (caminar mientras mantienes una conversación o cantas una canción). Un déficit en esta última variante puede interferir en las actividades de la vida diarias (AVDs), ya que estas combinan actividades motoras y cognitivas (10).
Interferencia Cognitivo-Motora
El realizar una tarea cognitiva y otra motora al mismo tiempo puede deteriorar la ejecución de una o ambas tareas (1,2,10), lo que indicaría la existencia de una interferencia entre los procesos que controlan ambas tareas; se denomina Interferencia Cognitivo-Motora (ICM).
Estudios han demostrado que las personas con EM tienen una menor habilidad para realizar tareas duales cognitivo-motoras que personas sin alteración neurológica (5). Este deterioro puede ser causado por problemas cognitivos derivados de la EM, ya que el éxito de la doble tarea requiere atención dividida y habilidad para procesar información de fuentes tanto internas como externas, de manera simultánea (2).
La literatura apoya que existe ICM en la ejecución de actividades motoras en personas con EM, tales como la marcha o el equilibrio (1,2).
- Una marcha segura y funcional, dirigida a un objetivo, no es solo un proceso automático, sino que requiere de funciones ejecutivas y atención (2,3). En la vida cotidiana debemos ser capaces de realizar tareas de manera simultánea como, por ejemplo, ser capaces de pasar por un paso de cebra, mientras hablamos por teléfono (2).
- Cuando una persona con EM se enfrenta a una tarea dual relacionada con la marcha, se ha observado una disminución en la velocidad de la misma en recorridos cortos, cambios en la largura del paso, en la cadencia o en el tiempo del doble apoyo (3).
- En la práctica clínica, debemos ser capaces de valorar la ejecución de la marcha en un contexto de normalidad, que nos de la información sobre cómo esa persona camina realmente en su día a día. Valorando la marcha y las habilidades cognitivas de una manera independiente, no reflejamos la realidad (3,5).
- Respecto al equilibrio, varios estudios han mostrado efectos negativos en la estabilidad postural en personas con EM (1,3). En ellos se ha observado un aumento del área de oscilación del centro de presiones (1,7), además de una gran disminución en la variabilidad de la velocidad de oscilación anteroposterior y mediolateral, en situación de tarea dual (8).
Relación con el riesgo de caídas:
Como ocurre en otros colectivos, la influencia que tiene la ICM en la ejecución de actividades motoras, contribuye a un aumento del riesgo de caídas en personas con EM; por ejemplo, el cambio en la velocidad de la marcha al incluir una tarea cognitiva puede predecir un aumento del riesgo de caídas (1).
Además, la afectación cognitiva puede influir de manera negativa a las habilidades de razonar, planificar o ejecutar una respuesta apropiada ante un desequilibrio postural y como consecuencia, aumentar el riesgo de caídas (1).
Las personas con EM con un mayor riesgo de caídas suelen apuntar a la falta de atención, como causa principal y a la alteración de las funciones ejecutivas (1).
Por extensión, un elevado número de caídas disminuye la calidad de vida, dificulta la ejecución de las actividades de la vida diaria (1,5,10), además de influir negativamente en el mantenimiento de un empleo estable (1,3).
Entrenamiento de la Tarea Dual Cognitivo-Motora (TDCM)
El entrenamiento de tareas duales podría ser una buena opción para intentar mejorar el equilibrio y la marcha durante tareas que demandan atención, como sucede en muchas AVDs; disminuyendo así, el riesgo de caída (5).
Existe evidencia que apoya el uso del entrenamiento de la tarea dual, para mejorar en la velocidad de la marcha o la largura del paso, tanto en situación de tarea única como de doble tarea (4,5). Sin embargo, al existir diferencias notables entre el tipo de intervención y la cantidad recomendada, no se aprecia el impacto que puede llegar a tener este tipo de trabajo en la marcha y el equilibrio de las personas con EM (5).
¿Cuál es la mejor manera de entrenarlo?
Respecto a qué tipo de actividades cognitivas utilizar, parece que las tareas de tracking mental (contar, alternar letras del alfabeto, realizar series de restas) y las tareas de fluencia verbal son las más interesantes. Estas tareas comparten redes neuronales complejas en diferentes regiones cerebrales que están interconectadas con las que controlan la marcha (2,3,10). Ambas tareas parecen interferir de una manera más clara en la marcha, que las que implican factores externos que miden el tiempo de reacción (3). Por otro lado, se puede dificultar aún más la actividad, haciendo la tarea motora más exigente (10), como la marcha con obstáculos.
Las personas con EM tienen una menor habilidad para realizar tareas duales cognitivo-motoras
Ejemplos prácticos de actividades para trabajar el Dual Task:
- En la práctica clínica diaria, podemos integrar el trabajo cognitivo mientras realizamos cualquier actividad motora, adaptándonos al nivel cognitivo del paciente. Podríamos trabajar la marcha en la cinta andadora, mientras el paciente realiza una progresión numérica.
- Otro ejemplo podría ser el “Cuadrado motor”. Un cuadrado dibujado en el suelo de 50×50, dividido en 4 cuadrantes iguales. En cada cuadrante colocaremos un número. El profesional debe colocarse frente a la persona que realiza el ejercicio para darle seguridad y será él quien guíe el ejercicio que durará un minuto. Durante ese tiempo, el profesional irá diciendo los números de forma aleatoria y la persona que está realizando el ejercicio deberá posicionarse en el cuadrante que le indiquen. El paso siempre ha de comenzar con el pie que esté más cerca de la línea media del cuadrado grande (11).
- Realidad virtual (RV) o Realidad Aumentada (RA): Muchos de estos dispositivos nos dan la opción de combinar tareas cognitivas y motoras al mismo tiempo. Algunos de ellos, incluso nos pueden trasladar a entornos reales donde poner a prueba, por ejemplo, la capacidad de caminar en entornos con muchos estímulos externos (obstáculos, gente, etc.) (7).
- Aplicaciones (APPs) (8): También se están desarrollando aplicaciones específicas para el entrenamiento del Dual-Tasking en personas con EM. Estas APPs, por un lado, valoran la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, la atención sostenida a nivel cognitivo y la marcha a diferentes niveles de dificultad. Y por otro lado, presentan entrenamientos que combinan actividades cognitivas como fluencia verbal, discriminación auditiva, memoria visual, entre otras, con actividades motoras como caminar o dar pasos en el sitio (8).
El entrenamiento de tareas duales podría ser una buena opción para intentar mejorar el equilibrio y la marcha durante tareas que demandan atención, disminuyendo así el riesgo de caída
Referencias:
1. Yasaman Etemadi. Dual task cost of cognition is related to fall risk in patients with multiple sclerosis: A prospective study. Clinical Rehabilitation. 2016; 1-7.
2. Soha Saleh, Brian M. Sandroff, Tyler Vitiello, Oyindamola Owoeye, Armand Hoxha, Patrick Hake, Yael Goverover, Glenn Wylie, Guang Yue and John DeLuca. Role of premotor Areas in Dual Tasking in Healthy Controls and Persons With Multiple Sclerosis: An fNIRS Imaging Study. Front. Behav. Neurosci. 2018; 12 (296):1-11.
3. Carmela Leone, Francesco Patti and Peter Feys. Measuring the cost of cognitive-motor dual tasking during walking in multiple sclerosis. Mult Scler 2015; 21(2): 123–131.
4. Carmen Gutiérrez-Cruz, F. Javier Rojas-Ruiz, Juan Carlos De la Cruz-Márquez and Marcos Gutiérrez-Dávila. Effect of a Combined Program of Strength and Dual Cognitive-Motor Tasks in Multiple Sclerosis Subjects. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020; 17 (6397): 1-12.
5. Nathan Morelli and Haley Morelli. Dual task training effects on gait and balance outcomes in multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat Dis 2021; 49 (102794): 1-8.
6. Renee Veldkamp, Ilse Baert, Alon Kalron, Andrea Tacchino, Mieke D’hooge, Ellen Vanzeir, Fanny Van Geel, Joke Raats, Mieke Goetschalckx, Giampaolo Brichetto, Nov Shalmoni, Peter Hellinckx, Natasja De Weerdt, Dorien De Wilde and Peter Feys. Structured Cognitive-Motor Dual Task Training Compared to Single Mobility Training in Persons with Multiple Sclerosis, a Multicenter RCT. J. Clin. Med. 2019; 8 (2177): 1-16.
7. José López Sánchez. Entrenamiento cognitivo motor: uso de tareas duales, realidad virtual y aumentada. Blog Neuronup; 2019. Disponible en: https://blog.neuronup.com/entrenamiento-cognitivo-motor-uso-de-tareas-duales-realidad-virtual/
8. Andrea Tacchino, Renee Veldkamp, Karin Coninx, Jens Brulmans, Steven Palmaers, Päivi Hämäläinen, Mieke D’hooge, Ellen Vanzeir, Alon Kalron, Giampaolo Brichetto, Peter Feys, and Ilse Baert. Design, Development, and Testing of an App for Dual-Task Assessment and Training Regarding Cognitive-Motor Interference (CMI-APP) in People With Multiple Sclerosis: Multicenter Pilot Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2020 Apr; 8(4): e15344.
10. Renee Veldkamp, Alon Kalron , Ilse Baert, Paivi Hämäläinen, Andrea Tacchino, Mieke D’hooge, Xavier Giffroy, Fanny Van Geel , Joke Raats, Karin Coninx, Bart Van Wijmeersch and Peter Feys. Differential effects and discriminative validity of motor and cognitive tasks varying in difficulty on cognitive–motor interference in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2021; 00(0): 1-15.
11. Rut Antón. Canal Youtube “Charo Ariza”. 31 de marzo del 2020. Ejercicio para disminuir el riesgo de caída y mejorar la seguridad caminando dentro y fuera de casa. Disponible en: https://youtu.be/_ZYUkj8BfzE
Iratxe Elorriaga. Fisioterapeuta