En muchas situaciones que vemos en nuestro día a día como terapeutas de personas con Esclerosis Múltiple puede resultar curioso observar la existencia de una brecha entre la ejecución de las pruebas motoras dirigidas a la solicitud de actividades específicas que realizamos en sesión y la cantidad real de uso de la extremidad o función afecta que realizan los pacientes en casa (1).
La razón de dicha brecha podría darse debido al aprendizaje de NO-uso (1,2), es decir, la persona deja de utilizar esa extremidad o función afectada debido a una serie de fracasos repetitivos que producen un refuerzo negativo y que se intentan compensar aumentando la confianza en la extremidad menos afecta (2) o el sobreuso de otra función con la que consigue el mismo objetivo (por ejemplo, utilizar mímica en vez de hablar).
Terapia de Inducción al Movimiento por Restricción
La Terapia de Inducción al Movimiento por Restricción o CIMT, por sus siglas en inglés (Constraint Induced Movement Therapy), es una familia de terapias que, aunque parten de un protocolo e idea común, han evolucionado en diferentes modelos de aplicación para alcanzar distintos objetivos. Dentro de la literatura, destacan: (1,3,4,5):
- Constraint Induced Movement therapy (CIMT) / Terapia de inducción al movimiento por restricción (TMIR) / Taub Therapy (por el nombre del creador): cuando se utiliza para la rehabilitación del miembro superior o inferior más afecto.
- Forced Use o Terapia de uso forzado del lado sano: se centra solo en la restricción física de la extremidad más afecta y no tiene en cuenta todo el resto del protocolo en el que se basa la CIMT.
- Constraint-induced Aphasia Therapy (CIAT): se utiliza para estimular la utilización del lenguaje oral en pacientes con afasia.
La CIMT se creó con el objetivo de mejorar el uso del miembro superior más afecto tras un ictus u otros tipos de lesiones cerebrales (3), especialmente en la vida diaria (1), con el objetivo de aumentar el tamaño de la representación cortical de dicha extremidad, revirtiendo así el aprendizaje del no uso (2). Sin embargo, en estos momentos, la técnica se ha adaptado también a la rehabilitación de otras funciones, tales como la marcha y el lenguaje (3).
Esta terapia está considerada como la más eficaz para mejorar las secuelas de la extremidad superior parética (3,4) y ha demostrado tener efectos positivos en actividades de mano y brazo; además de mejorar la cantidad de uso y la calidad del movimiento de la mano y el brazo en la vida diaria. También, se han encontrado efectos positivos a largo plazo en la calidad de vida relacionada con la función de la mano y en las actividades básicas de la vida diaria (4).
Conceptos clave de la Terapia de Inducción al Movimiento por Restricción
- Restricción: la restricción no solo supone la restricción física del movimiento, como se consigue utilizando una manopla, sino que se denomina con este término a cualquier acción, situación, material u objeto del entorno, o incluso creencia, que aumente o reduzca la aparición de una conducta (3); serían barreras que ponemos a nuestros pacientes para forzar el uso de la extremidad o función que no utiliza. Aunque la restricción es un punto importante, se ha observado que contribuye relativamente poco a la consecución del objetivo de la terapia (1,3,4)
- Tarea y Repetición (intensidad): la efectividad de la mayor parte de las intervenciones para mejorar la funcionalidad de las extremidades superiores y extremidades inferiores viene dada por la repetición y los principios del aprendizaje motor de tareas, con variabilidad del contexto (4). La neuroplasticidad parece lograrse cuando existe una práctica masiva de unas 300 repeticiones por día, las cuales se pueden realizar en 1 hora; si quisiéramos realizarlo en menos tiempo, deberíamos utilizar dispositivos tecnológicos (6).
Evidencia de la Constraint Induced Movement Therapy en Esclerosis Múltiple
Históricamente los estudios de rehabilitación y Esclerosis Múltiple (EM) se han centrado más en valorar el uso de las extremidades más afectas en el laboratorio y no en la vida real, sin embargo, la Terapia de Inducción al Movimiento por restricción se basa en dicha transferencia. Se han observado mejoras importantes en el uso de la extremidad superior más afecta en la vida real en personas con Esclerosis Múltiple (7); igualmente, dichas personas mostraron cambios en las características de la sustancia blanca en la vía corticoespinal, en áreas temporal y visual, además de en el cuerpo calloso (9).
Resulta muy interesante que los resultados se hayan mantenido en el tiempo aun teniendo en cuenta el carácter progresivo de la Esclerosis Múltiple, tanto en estudios que valoraban su eficacia en la extremidad superior como en la extremidad inferior (7,8). Los resultados parecen prometedores, sin embargo, hace falta más investigación.
La fatiga y las terapias de alta intensidad podrían parecer un hándicap, aunque la CIMT ha demostrado ser un tratamiento seguro y bien tolerado por personas con Esclerosis Múltiple, ya que los niveles de fatiga no cambiaron significativamente tras el tratamiento. En los estudios se han realizado protocolos de 3,5 horas de entrenamiento/día, con los descansos requeridos por los pacientes, durante un periodo entre 10 y 15 días laborables (dependiendo del estudio) (7,8,9).
Recomendaciones finales
- Esta terapia requiere de un equipo multidisciplinar entrenado y de pacientes comprometidos con su terapia, si no, no podrá tener éxito (2).
- Entre los objetivos de la rehabilitación, destaca el trabajo de las actividades básicas de la vida diaria con una intensidad alta y con una transferencia directa a la vida real (2).
- La intensidad de la práctica dirigida a la tarea parece ser uno de los puntos decisivos para el éxito de este procedimiento, ya que, aunque en muchos artículos han utilizado tiempos menores que los del protocolo original, la práctica siempre es mayor que la usual (4).
- Solo el uso forzado, colocando una manopla en la extremidad superior más afecta, sin un protocolo de actividades y transferencia a la vida diaria, no ha demostrado tener influencia positiva (1,4), por lo que es necesario aplicar esta terapia de forma estructurada y supervisada.
- Además de utilizar una manopla o cabestrillo para restringir el movimiento de la extremidad superior, también entenderíamos como una restricción la eliminación, por ejemplo, del exceso de ayuda por parte de un familiar que no deja que la persona utilice su brazo más afecto en las actividades básicas de la vida diaria (3).
- Un ejemplo de esta terapia para rehabilitar el miembro inferior sería colocar la extremidad inferior menos afecta sobre un pequeño escalón en el momento de levantarse de una silla con el objetivo de forzar el apoyo en la pierna más afectada durante el proceso (3).
REFERENCIAS:
1- D. Morris, E. Taub, V. Mark. Constraint induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys. 2006;42(3): 257-68.
2.- D. Arlette. Descripción de la terapia de restricción inducida: Aplicabilidad en el contexto clínico. Revista Mexicana de Neurociencia. 2012; 13(4): 223-232.
3- Centro Europeo de Neurociencias. CI Therapy, Terapia por Inducción Del Movimiento Por Restricción: Evidencia. Blog CEN; 2019. Disponible en https://www.eneurocenter.com/ci-therapy-terapia-de-induccion-del-movimiento-por-restriccion-evidencia/
4- G. Kwakkel, J. MVeerbeek, E. E H van Wegen, S. L Wolf. Constraint-Induced Movement Therapy after Stroke. The Lancet Neurology. 2005; 14(2): 224-234.
5- G. Wang, L. Ge, Q. Zheng, P. Huang, J. Xiang. Constraint-induced aphasia therapy for patients with aphasia: A systematic review. International Journal of Nursing Sciences. 2020; 7(3): 349-358.
6.- A. Abdullahi, S. Truijen, N. A. Umar, U. Useh, V. A. Egwuonwu, T. Van Criekinge, W. Saeys. Effects of Lower Limb Constraint Induced Movement Therapy in People With Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2021; 12: 638904.
7.- V.W. Mark, E. Taub, G. Uswatte, D. M. Morris, G. R. Cutter, T. L. Adams, M. H. Bowman, S. McKay. Phase II randomized controlled trial of CI therapy in MS. Part I: Effects on real-world function. Neurorehabil Neural Repair. 2018; 32(3): 233–241.
8.- V. W. Mark, E. Taub, G. Uswatte, K. Bashir, G. R. Cutter, C. C. Bryson, MS, S. Bishop-McKay, M. H. Bowman. Constraint-Induced Movement Therapy for the Lower Extremities in Multiple Sclerosis: Case Series With 4-Year Follow-Up. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:753-60.
9.- A. Barghi, J. B. Allendorfer, E. Taub, B. Womble, J. M Hicks, G. Uswatte, J. P. Szaflarski, V. W Mark. Phase II Randomized controlled trial of CI therapy in MS. Part 2: Effect on white matter integrity. Neurorehabil Neural Repair. 2018; 32(3): 233–241.
Iratxe Elorriaga. Fisioterapeuta